病历书写规范最新版

病历书写法律规范(2024 年版）第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和法律规范的原则。 第四条 病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式.应统一采纳公历制，按“年、月、日"的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如“2024-2-8”或“2024 年 2 月 8 日”。 (二）时间记录格式。统一采纳 24 小时计时制,时间记录到分.如“上午 8 点 10 分”记为“8:10",“晚上 8 点 10 分"记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式.统一采纳法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。如血压使用“mmHg"，长度单位要写“米(m）、厘米(cm)、毫 米 (mm ） 等 ， 不 能 写 “ 公 尺 、 公 分 、 公 厘 " 等 ； 容 量 应 写 “ 毫 升（ml)”、“升（L)"，不能写“公升、立升”等。 （四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一根据国际疾病分类 ICD-10；手术、操作分类按 ICD-9—CM-3。 （五）抢救记录补记格式。要根据补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟. 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应法律规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚,表述准确,语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水,门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名.不得采纳刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清楚可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（假如上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下： ……患者皮肤轻度（李峰，2024 年 5 月 20 日 10：00）无黄染，…… （二)手写及计算...