2024 内科质控病历培训及沟通会-—————病历书写法律规范什么是病历？病历是医务人员:通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1、病历是医疗行为的真实记录2、医疗行为的法律证据3、医疗行为前、后的临床依据4、医疗质量的一种体现5、医疗质量的考核的重要依据病历包括：1、门（急)诊病历：2、 住院病历：在院病历（又称运行病历)出院病历（又称终末病历）病历的意义:1、 病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。2、 病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。3、 体现了医生的学术水平和工作态度。4、 代表了科室、医院科学管理的水平。病历书写的法律规范文件：1、卫生部 2024.1.22 颁发的《病历书写基本法律规范》。2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》.3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准》 病历书写基本要求1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 .3、 每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名.4、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、 现代医学各专科术语应符合法律规范。疾病和手术名称需遵循《国际疾病分类(修订第九版）》或全国性专业学术会议确 认命名。不得任意杜撰或简化名。6、 病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。7、 病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确,语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。9、 对根据有关规定需取得患者书面同意可进行的医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书。 签字：1、 患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；2、 患者因病无法签字时，...
