酒泉市中医院病历书写质控管理持续改进措施一 病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二)病历书写的作用是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、法律规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益,忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。2、病案质控工作要有新的认识高度: 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而法律规范的病历，是培育临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一.（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1)付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵 (2)重视签字，忽视沟通 （3）重视计费,忽视记录 （4）重视终末,忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量(3）医保眼中的病历质量（4)律师眼中的病历质量(5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1)评价标准不统一，格式不法律规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素养不一、水平不齐，对病历书写法律规范理解有偏差（4)培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不法律规范（7）配套政策不落实， 造成检查效果不理想 （四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅,体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据-—质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变 2...
