西安市第五医院 2024 年病历书写质控管理目标 为提高病历质量，保障医疗安全,从源头防范医疗纠纷的发生,特制订病历书写质控管理目标。 一、病历质量控制与评价组织：在病案管理委员会的基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成：李贵安、王 爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张 洁余军杰、袁 琳、刘 焕、王 健、刘 丹、李晓明、张 倩徐鹏刚、陈爱琳、成 洁、徐 阳、李震寰、刘新美职责：1、参加医院病历的质控及病历管理目标的制定。 2、负责本科室病历的质量控制工作. 3、传达医院病历质控的标准和要求,反馈对病案管理的意见和建议。 4、定期参加例会以评价、讨论、讨论病历质量管理中的问题。二、总体目标 严格执行“住院病历质量控评价标准”，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达 90％以上，乙级率控制在 10％以内，丙级病历控制在零，严格控制 21 种单项否决的出现。 三、分项目标 (一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师) ⑴ 首次病程记录在 8 小时内完成。 ⑵ 主治医师首次查房记录 48 小时内完成。 ⑶ 抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己。 ⑷ 术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑸ 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑹ 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24小时内完成。 ⑺ 手术记录由术者于术后 24 小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ⑴ 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟; ⑵ 对病重患者,至少 2 天记录一次；⑶ 对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次；⑷ 主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定,病人入院 48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； ⑸ 高级职称医师入院 72h 内首次查房，平常每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整; 2、各类医师的签字齐全; 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 5、病历基本要求：入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参加；至少有一次中科中医师查房记录 5 要素齐全:辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；6、围手术期病历要求：⑴术...
