溪洛渡医院病历质量评审标准及奖惩办法医生姓名： 病人姓名: 科别： 病案号： 住院日期： 年 月 日至 年 月 日项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录(25 分）一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不法律规范0.5/项 主诉21、简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断。主诉超过 20 个字，未导出第一诊断2 2、主要症状部位、性质、程度及时间,主诉中原则上不出现诊断名称。主诉不法律规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81、现病史与主诉相关相符。现病史与主诉不相关、不相符2 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述.部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征.缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷1/项 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。一般情况未描述或描述不全1 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。未记录或未另行记录1既往史31、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史,重要传染病史，输血史。缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项 3、药物过敏史.缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1 项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史。缺个人史1 遗漏与诊治相关的个人史0.5/项2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）.婚姻、月经、生育史缺项或不法律规范0.5/项 家族史11、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。缺遗传史1 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0。5/项 2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。家庭中有死亡者，死因未描述;或未记录父母情况0。5/项 体格检查51、 按系统循序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目,皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管），腹部(肝、脾等），直肠肛门,外生殖器,脊柱...
