附 件 1: 患 者 评 估 标 准 与 内 容 一 览 表评 估 项目评 估人时 限 要求评 估 内 容记 录 文件门 急 诊入 院 前评 估首 诊医 师入 院 前整 合 患 者 基 本 情 况 、辅 助 检 查 结 果 做 出 初步 诊 断 ， 符 合 入 院 条件 ， 初 步 诊 疗 方 案 ；病 情 危 重 程 度 评 估门 急 诊病 历 ；抢 救 登记 本入 院 后初 步 评估病 房医 师入 院 2小 时 内初 步 诊 断 、 基 本 检 查项 目 、 治 疗 方 案 、 饮食 要 求 、 护 理 等 级 、注 意 事 项入 院 记录 、 首次 病 程记 录病 房护 士入 院 2小 时 内患者基本情况、生理 、 社 会 、 身 体 、 痛苦 、 心 理 、 跌 倒 坠 床风 险 、 营 养 、 功 能 、接 受 健 康 教 育 能 力 、特 别 人 群住 院 患者 评 估表住 院 过程 中 的再 评 估病 房医 师住 院 过程 中( 不限于）症状及体征 的 变 化 、 各 项 检 查结 果 的 推 断 与 分 析 、患 者 对 治 疗 的 反 应 、诊 断 是 否 需 要 修 正 、下 一 步 诊 疗 安 排 、 医患 沟 通 内 容 、 患 者 满意 度 等 。病 程 记录病 房护 士住 院 过程 中心理、跌倒坠床风险 、 压 疮 风 险 、 静 脉留置针穿刺部位评估 、 患 者 痛 苦 评 估 、导 管 相 关 感 染 评 估护 理 记录转 科 、转 院 前评 估病 房医 师转 科 、转 院 前诊断、转科转院原因、时机、转运方向 、 转 运 方 法 、 转 运风 险 及 注 意 事 项 、 转科 转 院 前 的 医 患 沟 通转 出 记录 、 出院 记录 、 会诊 记录 、 谈话 记 录营 养 评估病 房医 师住 院 过程 中较大手术前后的患者 、 禁 食 禁 水 三 天 及以 上 的 患 者 、 严 重 器质 性 疾 病 的 患 者 、 低体 重 婴 幼 儿病 程 记录手 术 前患 者 评病 房医 师手 术 前24 小 时手 术 准 备 是 否 充 分 、手术前检查是否齐术 前 小结 、 手估全 、 检 查 结 果 是 否 回报、是否有手术指征 、 手 术 计 划 与 术 前诊 断 、 术 者 资 质 、 手术 审 批 、 知 情 同 意 、预 估 费 ...
