第三类医疗器械经营许可申请表网上申报号:企业名称（与营业执照名称一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)营业执照注册号（与营业执照注册号一致，未取得营业执照与预核名通知书一致）组织机构代码（组织机构代码证书编码，未取得组织机构代码证书的不填写)成立日期（与营业执照一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)住所（与营业执照住所一致，未取得营业执照的，与经营地址一致）营业期限（与营业执照一致,未取得营业执照不填写）经营场所（请与实际地址的门牌号码一致）注册资本（万元）（与营业执照一致，未取得营业执照不填写)经营方式□批发 □零售 □批零兼营邮编（6100000）经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址(请与实际地址的门牌号码一致)联系人（李四）联系电话（13XXXXXXXXX）经营范围（以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式）举例 1 Ⅲ 类：6801 基础外科手术器械，6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）
举例 2 Ⅲ 类： 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷藏贮存）
举例 3 Ⅲ 类：6801 基础外科手术器械，6840 临床检验分析仪器（诊断试剂不需低温冷藏贮存)
举例 4 Ⅲ 类: 6840 体外诊断试剂
人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人(与营业执照法人一致）（510XXXXXXXXXXXXXXX）企业负责人（张三)（510XXXXXXXXXXXXXXX）（大专)（初级）质量负责人（李四）（510XXXXXXXXXXXXXXX）（本科)（中级）联系人姓名身份证号联系传真电子邮件(李四)（510XXXXXXXXXXXXXXX)(13XXXX（028—(XXXXXXXX ＠ XX
COM )企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人)售后服务人员专业技术人员（人）XXX(根据经营设备类多少设立
