**＊＊＊***农村安全饮水工程管道沟槽土方回填单元工程施工质量验收评定表合同名称：＊**＊*＊*合同编号：*＊＊**＊＊单位工程名称*＊*＊＊单元工程编码分部工程名称输、配水管道工程（SPS01）单元工程量单元工程名称输、配水管道土方（SPS01—TF01)施工单位＊****＊＊＊单元工程部位管径:De315桩号：施工日期 年 月 日~ 年 月 日项次检验项目质量标准检查(测）记录合格数（点）合格率（%）主控项目1回填材料 符合设计要求符合设计要求全数100
02回填基面 不得带水回填、回填应密实 无带水回填，回填密实度满足设计要求全数100
03管道形变 柔性管道的变形率不得超过 设 计 要 求 或 法 律 规 范4
12 规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况 柔性管道的变形率未超过设计要求，管壁无纵向隆起、环向扁平和其他变形情况全数100
0一般项目1回填高程达到设计高程、表面平整达到设计高程、表面平整8（10）80
02管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移无损伤、沉降、位移7(10)70
03管道基础管底基础压实度≥9090
0管道有效支撑角范围压实度≥9596
2，96,95
04管道两侧压实度≥9090
35管顶以上500mm管道两侧压实度≥9093
3管道上部压实度≥8585
2，86，87，916100
0施工单位自评意见主 控 项 目 检 验 点 100% 合 格 ， 一 般 项 目 逐 项 检 验 点 的 合 格 率 75~90 %
工序质量等级评定为： 合格核定人： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点 100％
