终末病历质量评分表医院: 科室： 病人姓名： 住院号： 主要诊断:项目缺 陷 内 容扣分标准扣分扣分理由 病案首页医疗信息未填写或填写错误》3 项单项否决传染病漏报单项否决血型填写错误或漏填单项否决主要诊断与入院记录的主要诊断不相符单项否决无科主任、主（副）任（或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/项入院记录无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院记录未在 24 小时内完成
单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符;或不能体现入院主要诊断2无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2未按病历书写格式的要求进行书写1/项病程记录(续）病程记录首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成单项否决患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录单项否决患者入院 72 小时内无科主任或（副）主任医师查房记录单项否决医师未在接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决临床路径病历未按规定进行书写单项否决对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见,危重患者无病情书面告知及签字单项否决无特别检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特别检查、治疗同意书无患者／家属或授权委托人及医师签字单项否决中等以上（C、D 型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（C、D 型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决输血病历未按要求进行书写
