附件 1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状 □2.有呼吸道症状,经使用 抗生素抗炎 天,效果不明显。 □定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推举医生留存 1 份,病人携带交给定点医院门诊医生 1 份。附件 2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单通知单位通知时间年 月 日通知内容患者： ，性别： ，年龄： 岁，现住址： 。请督促其 月 日前到 医院结核门诊进一步检查诊断.追踪结果1.已面见患者,患者同意 月 日到医院结核门诊进一步检查。2.假如追访不成功，其原因是：（1）查无此人(2）患者拒绝就诊（3）患者外出(4)患者死亡（5）其他结果反馈3.追踪结果已于 月 日反馈给医院结核门诊医生.注:用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。附件 3 肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名： 编号□□□—□□□□□随访时间 年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 □患者类型1 初治 2 复治 □痰菌情况1 阳性 2 阴性 3 未查痰 □耐药情况1 耐药 2 非耐药 3 未检测 □症状及体征： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用药化疗方案用 法1 每日 2 间歇 □药品剂型1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □3 板式组合药 □ 4 注射剂 □督导人员选择1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 □家庭居住环境评估单独的居室1 有 2 无 □通风情况1 良好 2 一般 3 差 □生活方式评估吸 烟 / 支/天饮 酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点： 时间： 年 月 日服药记录卡的填写1 掌握 2 未掌握 □服药方法及药品存放1 掌握 2 未掌握 □肺结核治疗疗程1 掌握 2 未掌握 □不规律服药危害1 掌握 2 未掌握 □服药后不良反应及处理1 掌握 2 未掌握 □治疗期间复诊查痰1 掌握 2 未掌握 □外出期间如何坚持服药1 掌握 2 未掌握 □生活习惯及注意事项1 掌握 2 未掌握 □密切接触者检查1 掌握 2 未掌握 □下次随访时间 年 月 日评估医生签名乡镇医生签名: 村医签名: 患者或家属签名:附件 4肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访时间年 月 ...
