老年人生活质量调查问卷

60 岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财宝，关怀、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满 60 周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露.性别： 出生年月： 户口性质：□城镇 □农村所在地区： 市 填表时间: 年 月 日 问卷内容:1、您维持生活的最主要收入(在各项收入中所占比重最大）来源是（ ）。A。 劳动收入 B. 离退休金养老金 C。 最低生活保障金D. 财产性收入 E. 家庭其他成员供养 H。商业保险2、请问您今年的月均工资（退休金)收入能达到多少( ）。A。 无 B。1000 元以内 C。1001～1500 元 D。1501～2000 元 E.2001～3000 元 F。3001 元以上3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等)能达到多少（ ）。A。500 元以下 B。501 ～1000 元 C. 1001～1500 元 D。1500～3000 元 E。3001 元以上4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少( ）。A.500 元以下 B。501 ~1000 元 C。1001～1500 元 D。1500～3000 元 E。3001 元以上5、您家的住房面积有多大（ ).A。 40 平米以下 B。41～60 平米 C。61～80 平米 D.81～100 平米 E。101 平米以上6、您对住房条件的满意程度( ）.A。非常满意 B。比较满意 C.一般 D.不满意 E。非常不满意7、您对您家周围居住环境的评价（ ）。A.非常满意 B.比较满意 C。一般 D.不满意 E。非常不满意8、您平常除了日常作息外通常进行的活动是（ ）.A.休闲娱乐 B.带孩子 C。学知识 D.继续工作 E.做义工 F。看病 G.参观考察 H.其他9、您的休闲娱乐活动通常是（ ）。A。健身、跳舞或唱歌唱戏 B。打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D。看电视或看演出 E。读书、写作或画画 F。旅游 G。聊天 H.无休闲娱乐活动10、您的休闲娱乐场所通常是（ ）。A.公园 B.小区 C.街边 D。老年活动室 E。家里 F。老年大学 G.其他 11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（ ）。A.每天都孤独空虚 B.常常孤独空虚 C。间或孤独空虚 D.从来都不孤独空虚 12、假如日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（ ）。A。非常孤独空虚 B.比较孤独空虚 C.一般孤独空虚 13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（ ）。A。 心脑血管疾病 B. 糖尿病 C。 肺病 D. 癌症 ...