XXXXXX 医院胎龄评估及新生儿评价表姓名________________ 住院号__________ 提供胎龄________评估胎龄________ 出生体重_________评价结果：适于胎龄儿 小于胎龄儿 大于胎龄儿表 1：简易胎龄评估法（胎龄周数=总分+27）体征 0 分 1 分 2 分 3 分 4 分足底纹理 无 前半部 红痕>前半部 折痕>前 2/3 明显深的折痕不明显红痕 褶痕<前 1/3 >前 2/3乳头形成 难认， 明显可见 乳晕呈点状， 乳晕呈点状 无乳晕 乳晕淡、平， 边缘不突起， 边缘突起， 直径〈0.75cm 直径<0。75cm 直径>0。75cm指甲 未达指尖 已达指尖 超过指尖皮肤组织 很薄， 薄而光滑 光滑，中等 稍厚，表皮 胶冻状 厚度，皮疹 皲裂翘起 厚，羊皮纸样， 或表皮翘起 以手足最 皱裂深浅不一 为明显*各体征的评分如介于两者之间，可用其均数。表 2:中国 15 城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986-1987 年）胎龄 平均值 （周） (g） 标准差 _____________________ 修匀后百分位数 ______________ ___________ _ _ 第 3 第 5 第 10 第 50 第 90 第 95 第 9728138930292393197213251799195720712914753319639891057145320342198232930171540010441086117516052255242325633119435121158121513211775246426322775321970438129913691488195726602825296833213343414611541167021472843300431423423634491635172418602340301331683299352560414181519112051253031693319344236270840119952095223827123312345835723729223682166226924132882344235843690383086376232224272569303435583699379839319737124572560270131623660380338994032773922562266328023263374938973993 评估人:_______________ 日期:_________________
