xxx 医院脑卒中筛查基本信息表负责人： 填表日期: 年 月 日患者信息（患者填写)患者姓名性别□男□女生日 年 月 日民族通讯地址省（自治区） 市邮政编码联系电话手机电子邮件职业□工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他受教育程度□未上学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专/大本 □硕士及以上人均月收入□1000 元以下 □1000——3000 元 □3000———5000 □5000 元以上医疗付费方式□医保 □商业保险 □自费 □公费 □大病统筹 □新农合 □其他既往医疗史是否诊断过脑卒中□ 是□ 否 □ 不详诊断脑卒中类型：□ 缺血性 □ 出血性 □ 不详既往脑卒中次数：□ 1 次 □ 2 次 □ 3 次 □ 不详是否诊断过 TIA□ 是 □ 否 □ 不详既往 TIA 次数： □ 1 次 □ 2 次 □ 3 次 □ 不详房颤□ 是 □ 否 □ 不详诊断房颤类型： □ 慢性阵发性 □ 慢性持续性 □ 慢性永久性目前情况： □ 目前正在治疗 □ 未治疗冠心病□ 是 □ 否 □ 不详确诊时间： 年糖尿病□ 是 □ 否 □ 不详患病时间： □ ﹤ 1 年 □ ﹥5 年 □﹥10 年 □﹥20 年 □ ﹥30 年高血压□ 是 □ 否 □ 不详患病时间: □ ﹤1 年 □ ﹥5 年 □ ﹥10 年 □﹥20 年 □ ﹥30 年高胆固醇血症□ 是 □ 否 □ 不详患病时间： □ ﹤1 年 □ ﹥5 年 □﹥10 年 □﹥20 年 □ ﹥30 年外周血管病□ 是 □ 否 □ 不详缺血性眼病□ 是 □ 否 □ 不详突发耳聋病□ 是 □ 否 □ 不详牙周炎口腔病□ 是 □ 否 □ 不详 (注:缺齿、常常出血)吸烟□ 是 □否 □ 已戒 （一年以上)饮酒□ 是 □否 □ 不详家族脑血管史□ 是 □否 □ 不详抗血小板药物□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详抗 凝 药 物 （ 华 法林）□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详他汀类药物□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详降压类药□ 规律服用□ 间断服用 □ 未服用 □ 不详降压药种类: □ ACEI □ARB □β 受体阻滞剂 □ 钙拮抗剂 □ 利尿剂 □ 其他胰岛素□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详降糖药物□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详中药□ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详定期输液治疗 □ 是...
