自贡市中医医疗质量控制中心申 请 书申请中心名称 申 请 医 院 联 系 电 话 申 请 日 期 年 月 日自贡市卫生和计划生育委员会制二○一六年八月一、拟建质控中心基本情况拟推举质控中心主任基本情况姓名职务职称分管工作学术任职拟推举质控中心主任基本情况姓名职务职称分管工作学术任职拟推举质控中心副主任基本情况姓名职务职称从事专业联系电话学术任职拟推举质控中心副姓名职务职称主任基本情况从事专业联系电话学术任职拟推举质控中心秘书基本情况姓名职务职称从事专业联系电话学术任职拟成立质控中心专家组成员基本情况姓名职 务职称联系电话工作单位二、支撑学科情况(一）人员情况 职称结构总计人数卫生技术人员管理人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、讨论生学士、本科专科及其他主要人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业学会及杂志担任职务员情况(二）学科科研学术优势1、学科建设近十年以来列为重点学科/特色专科（在括号内填写通过年份）国 家 级 （ ） 省 级 （ ）市 级( ) 院 级（ ）目前已列为重点学科/专科(在括号内填写通过年份)国 家 级 （ ） 省 级 （ ）市 级 （ ) 院 级 （ ）2、近十年以来承担的省、市级及以上项目主 要 项 目 名 称立项年份第几承担单位3、近十年以来获国家、省部级及以上科技奖奖的项目主 要 成 果 名 称授奖部门/等级获奖年份第几完成单位3、论文公开发表 篇其中：国内核心期刊 篇;国际杂志 篇;SCI 收录 篇4．其他科技成就(编写专著、技术法律规范、技术标准等)（三)本单位相关专业质控工作开展情况（四）学科专业技术优势和特色三、开展质控工作计划申请单位意见： 负责人： （公 章） 年 月 日专家组意见: 组长签名： 年 月 日公示结果： （公 章） 年 月 日自贡市卫生和计划生育委员会意见: （公 章） 年 月 日
