沧州中西医结合医院脉管炎伤口治疗中心营养风险筛查评分表适用对象:18—90 岁，神志清楚者就诊日期:______________________联系电话(2 个）：_________________________________通讯地址:_____________________________________________________________________姓名________________________性别_______________________年龄____________________（一） 疾病评分:列出主要诊断（3 个以内)1________________________2__________________________3__________________假如患者有以下疾病请在□打“ ”并参照标准进行评分(假如无下列疾病名称，□则相类似的情况靠拢）评分 1 分,营养需要量轻度增加:髋骨折□ 慢性疾病急性发作或有并发症者□ COPD□ 血液透析□ 肝硬化□ 一般恶性肿瘤患者□ 评分 2 分，营养需要量中度增加：腹部大手术□ 脑卒中□ 重度肺炎□ 血液恶性肿瘤□评分 3 分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□ 骨髓移植□ 大于 APACHE10 分的 ICU 患者□小结:疾病评分 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分（二） 营养状态评分：1.人体测量：要求空腹、单衣、免鞋，身高和体重分别精确至 0。1cm、0。1kg身高_______m 实际体重______kg BMI_____kg/㎡(〈18.5,3 分)注：因严重胸水、腹水、水肿者，得不到准确 BMI 值时，无严重肝肾功能异常时,用白蛋白代替_________________g/L（<30g/L，3 分)2.体重下降：近期（1-3 个月）体重是否下降？（是□，否□);若是，体重 下降__________kg_________％体重下降>5%在□3 个月之内(1 分） □2 个月之内（2 分） □1 个月内(3 分）小结：______________分3.摄食下降：一周内进食量是否减少? （是□，否)假如减少，较从前减少□25%-50％（1 分） □50％—75％（2 分) 75％—100％（3 分）小结：_____________分综合：营养状态受损评分 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分（注：上述 3 个指标评分中取 1 个最高值）（三）年龄评分: ≥70 岁 □1 分 <70 岁 □0 分（四)营养风险总评分：____________分（疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分）
