视功能五项常规检查评估表 编号:姓名: 性别: 年龄: 年级: 地址: 电话: 习惯阅读距离: 平均每天学习时间: 手机 电脑 电视 主诉: 裸眼 原镜视力:OD: OS: OU: 视力下降发现时间: 验光 1:OD: OS: OU: 电脑综合散瞳足矫全矫验光 2:OD: OS: OU: 检影综合散瞳足矫全矫验光 3:OD: OS: OU: 综合检影足矫全矫备注: Worth—4dots: 正常内隐斜外隐斜内显斜外显斜主导眼:OD OSVon Graefe 水平远眼位: (正常值:1±2)近眼位: (正常值:3±3) AC/A:+1.00: -1.00: 正常值:3~5∆/D 正常低高NRA: 正常低高 正常值:+2。00~3。00 (AC/A:正内负外)BCC: 正常超前滞后 正常值:+0。25~0。75 (BCC:横下竖上)PRA: 正常低高 正常值:-1。50~3.50 AMP: 移近移远法 预置镜片 负镜片法 Flippers:镜: 卡: OD: cpm OS: cpm OU: cpm检查评估: 验光师: 年 月 日解决方法: 视光师: 年 月 日