TSZS004－2024特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS申请单位：设备种类：施工类别：申请日期：申请类别：国家质量监视检验检疫总局制申请单位根本情况单位名称所 在 国所在省(市、区)所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码 传 真电子互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开场工作日期固定资产〔万元〕注册资金〔万元〕管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人 电子传 真共 页 第 1 页TSZS004-2024申请许可类别类别〔类型〕级别品种〔型式〕参数〔型号〕代表设备〔限制围、典型设备)原有许可新申请许可备 注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在承受有关司法限制与处分
现根据规定申请安装改造维修许可，并承受审查和设备检测
在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，承受监视管理和监视检验
申请单位法定代表人： 职务：日期：共 页 第 页TSZS004 － 2024单位主管部门意见主管部门负责人： 单位〔公章〕 日期：受理机关意见负责人： 日期： 受理编号：〔专用章〕共 页 第 页TSZS004-2024近几年施工数量设备类别〔类型〕级别年年年年年数量合计〔台、公里〕产值〔万元〕数量合计TSZS004-2024(台、公里)产值〔万元〕共 页 第 页近几年施工典型设备情况〔不含压力管道〕工程项目竣工日期级别品种〔型式〕型号〔参数〕名称数量〔台〕使用单位监检单位共 页 第 页TSZS004-2024近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径〔mm〕主要材质数量〔公里〕使用单位监检单位压
