单位工程施工现场安全质量标准化阶段验收评定申报表申报单位：申报时间：年月日单位工程名称评定阶段结构形式工程规模分部工程完成比例 %工程项目自查以与整改情况附：本阶段项目部每周自查整改记录项目负责人：（签字盖项目部章）施工企业现场考核意见附：本阶段施工企业月验收评分汇总表与每月验收表企业技术负责人：（签字盖技术部门章）建设单位评价意见建设单位现场代表：（签字盖专用章）工程监理评价意见总监理工程师：（签字盖监理部章）日常监督评价情况下发隐患整改通知次数：次下发停工整改通知次数：次记录一般不良行为次数：次记录严重不良行为次数：次项目安全监督工程师：（签字）验收评定小组阶段性评定结果复查时间复查评分最终评分根据《建筑施工安全检查标准》该项目施工阶段动态评定等级为：
达标验收组组长：（签字）组员（不少于三人）：（签字）安全监督机构：（监督组盖章）注：本表 1 式 2 份，施工企业、监督机构（进入监督档案）各留存 1 份
项目部每周安全质量自查整改记录工程名称检查时间年月日月周检查人员检查记录：记录人（专职安全员）签字：项目经理签字：整改措施：整改时间：自月日到月日整改责任人签字：整改复查意见：复查人（专职安全员）签字：项目经理签字：年月日单位工程安全质量标准化验收阶段月验收评分汇总表施 工 企 业 名称‘’‘单 位 工 程 名 称项 目 名 称 与 分 值项 目经 理签 名项 目总 监签 名土监 督机 构评 定结 论监 督评 定组 签名验 收 时 间（ 每 阶 段每 月 不 少于 一 次 ）安全质量管理文明施工20脚手架10分基坑支护与模板工三宝四口五临边施工用电10物 料提 升机 与外 用电 梯10分塔吊、起重吊装10悬 挑式 卸料 平台5分施工机具5分月 度合 计分监 督机 构核 定分10分分程10分10分分分年 月年 月年 月年 月年 月年 月施工现场安全质量管理验收表单位工程
