季度归档病历检查分析报告VIP专享

季度归档病历检查分析----------------------- -----------------------日期：2024 年第二季度归档病历检查通报质控室对二季度 4682 份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历 4501 份，占病历总数的 96%，乙级病历 181 份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率 乙级乙级百分率丙级1 科30630398%32%02 科19318998%42%03 科47645996%174%04 科100100100%0005 科35734998%82%06 科22421897%63%0儿科48248299.5%20.5%0ICU262596%14%0外 1 科34032595.6%154.4%0骨 2 科18117194.5%105.5%0外 4 科26324392.4%207.6%0妇科16916195.3%84.7%0五官科16915792.9%127.1%0骨 1 科24322893.8%156.2%0外 3 科20719795.2%104.8%0肿瘤科27325091.6%238.4%0产科67364696%274%0一、 主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未批阅签名。4、病历首页缺病程转归。5、病案首页质控员未批阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。8、风险评估单麻醉医师未填写完整与签名。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、 首页质控员个别未批阅签名。二、 具体存在问题如下：1、医疗方面：科系统共检查 2164 份病历，外科系统共检查 2518 份病历，具体存在问题如下：科室住院号性别年龄缺陷容责任医师1359004蔡明英女 76 岁5/5 病程记录未冠签周汇文-王震华360174祥惠女 59 岁21/5-27/5 临时医嘱未冠签戴琴358280继志男 67 岁28/4 病程记录未冠签慧燕-王震华360294程祖高男 88 岁大病历未批阅2356911高绪荣男 53 岁大病历未批阅董咸峰358807世华男 76 岁4/5 病程记录未冠签朱艳-董咸峰3357857桂厚永男62 岁病历首页缺病情转归田素荣358319叶丹敏女42 岁26/4 病程记录未冠签红-徐光顺359632易建河男82 岁11/5 病程记录未冠签丽-侯明桥359260胡昌枝女81 岁大病历未批阅360465帅业大男72 岁病历首页缺病情转归丽4360154宗续男63 岁27/5 30/5 2/6 7/6 病程记录未冠签泽辉359829唐亮男25 岁病历未批阅，17/5 病程记录未冠签王定珍-泽辉356539熊智超男76 岁大病历未批阅，首页缺主任医师签字敏5昌昌男21 岁大病历未批阅359779章乔安男59 岁15/5 20/5 病程记录未冠签钱阳晶-宋彩霞361679利军男25 岁病历未批阅，16/6 23/6 病程记录未冠签邓巍-晏...