附件2:省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本（2024 年）（参考样本）编号：xxxx （年） xx ( 月 ) xxx ( 序号 ) 工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建 档 日 期存档日期：XXX 建 设 安 全 监 督 管 理 xx （ 站 ） 编号：安 全 监 督 申 请 书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位现申请办理 xxxxxxxxxxxxxxxxx 项目的安全监督手续并提交如下资料：1、《安全监督登记表》；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6 、施工现场总平面布置图；7 、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建与毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员；10、建设、施工、监理单位法定代表人与项目负责人安全生产承诺书。申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系： 安全监督登记表 编号： 工程概况工程名称（XXX 工程项目 X 标段）工程地点市、 县（市）区（XXX 街 XXX 交口或 XXX 街路 XXX 号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安 全 生 产 标准 化 创 建 目标（合格、优良）□新建 □改扩建 □其他勘察单位全称项目负责人设计单单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系监理单位单位全称项目总监联系注册证书号安全监理联系注册证书号安全监理证号施单位全称工总承包单位公司安全管理负责人联系安全考核证号项目负责人姓 名联系注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX 号楼工程概况建筑规模（ 建 筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价万元结 构 / 层次（结构/ X﹢XX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系单位名称3分包分部分项工程名称安...
