建设工程施工安全监督备案表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价结构层数建 筑 面 积建设单位 公 章 年 月 日项目负责人监理单位 公 章 年 月 日项目 总监施工单位 公 章 年 月 日安全生产许可证书号项目 经理安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓 名安全生产考核合格证书编号开工日期竣工日期经 办 人联系备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单如涉与请在括号里打√（一）基坑支护、降水工程（ ）开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）（二）土方开挖工程（ ）开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）（三）模板工程与支撑体系（ ）1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 与以上；搭设跨度 10m 与以上；施工总荷载 10kN/m2与以上；集中线荷载 15kN/m 与以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）（四）起重吊装与安装拆卸工程（ ）1.采纳非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 与以上的起重吊装工程。（ ）2.采纳起重机械进行安装的工程。（ ）3.起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）（五）脚手架工程（ ）1.搭设高度 24m 与以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）2.附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）3.悬挑式脚手架工程。（ ）4.吊篮脚手架工程。（ ）5.自制卸料平台、移动操作平台工程。（ ）6.新型与异型脚手架工程。（ ）（六）拆除、爆破工程（ ）1.建筑物、构筑物拆除工程。（ ）2.采纳爆破拆除的工程。（ ）（七）其它（ ）1.建筑幕墙安装工程。（ ）2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）3.人工挖扩孔桩工程。（ ）4.地下暗挖、顶管与水下作业工程。（ ）5.预应力工程。（ ）6.采纳新技术、新工艺、新材料、新设备与尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单如涉与请在括号里打√（一）深基坑工程（ ）1.开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护...
