市堰区洪林卫生院患者住院诊疗授权委托书性别年龄病区床号住院号委托人(患者)：有效：证件类别：□□护照 □军官证 □其他受委托人：性别：年龄：_____联系： 有效件：证件类别：□□护照 □军官证 □其他 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属 □同事□朋友□其他：_____________ 委托人声明：本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。 委托人(患者)签名或手印：日期：年月日 受委托人签名：日期：年月日 注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效明复印件粘贴于本委托书反面。市堰区洪林卫生院病 危 ( 重 ) 通 知 书性别年龄病区床号住院号诊断： 目前患者病情危重，虽经积极救治但病情趋于恶化，随时可能危与生命，特下达此通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解和配合，如您还有其他要求，请在接到此通知书后立即告诉我们。医师签名： 亲属签名：日期： 年 月 日 时 分 亲属与患者的关系： 日期： 年 月 日 时 分（本通知书院方、患方各执一份）市堰区洪林卫生院特别检查知情同意书性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者目前初步诊断为 。为了进一步明确诊断以便与时进行针对性的治疗，经治医师建议进行 检查。 潜在风险告知： 该检查是一种对人体有创伤性、高风险与高难度的检查方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异与年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防和处理的意外情况。即使医务人员已仔细尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后与检查时仍有可能发生如下医疗风险：□⑴ □⑵ □⑶ □⑷ □⑸ □⑹ 医务人员将实行必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避开并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生会实行积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医生已经告知我将要进行的检查...
