附件 2： 编号：护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民国卫生部制填 表 说 明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，容真实，字迹清楚。3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4．表的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位与工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意□ 不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□ 不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件 3：护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋 巴四 肢肛 门关 节泌 尿生殖器其 它科血 压医师签字：神经与精神肺与呼吸道心脏与血管腹部器官肝脾其 它胸部 X 线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五眼视右矫正右其它官科力视力眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻与鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病 （假如慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示：）⒈ 心血管病 ⒍结核病⒉ 脑血管病 ⒎糖尿病⒊ 慢性呼吸系统病 ⒏神经或精神疾病⒋ 慢性消化系统病 ⒐其它慢性病（具体）：⒌ 慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章填报日期： 年 月 日 注：⒈表中容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。⒉．体检项目必须完全。
