护理_不良事之用药错误成因分析1

2024 年 8 月护理不良事件成因分析2024 年 8 月我院护理不良事件共 20 例，与用药相关的有 11 例，其中用药错误 9 例，延误用药 2 例。均为Ⅲ级事件，所有患者经与时处理后，未造成损伤。1 月-8 月不良事件中，8 月用药错误呈高峰。2024 年 1-8 月护理用药错误不良事件共 26 例，其中因 N4 级护士引发 1 例，N3 级护士引发 6 例，N2 级护士引发 14 例，N1 级护士引发 4例，其它引起 1 例。根据 8 月发生的用药错误数据得出，9 起不良事件中实习同学直接操作导致用药错误的就有 4 例，占 44.5%。9 起用药错误事件中，发错口服药占 4 例。一、护理不良事件主要原因1、管理方面的因素1）、警示教育不够：实习同学新进入医院接触临床，缺乏角色转变；医院对新进实习同学欠缺关于护理不良事件警示教育。2）、制度执行力欠缺：医院实行三级质量控制，各种查对、身份识别、给药、带教制度完善，可在临床中落实不到位。护士长、带教老师未仔细执行带教制度：放手不放眼。3）、医嘱执行不规，静脉用药必须打印执行单再转抄瓶签（或者打印瓶签）方能用药。2、人员因素1）实习同学自身因素：7 月实习同学大批量进入医院，实习生初次接触临床，毫无实际经验。面对家属、患者进行临床操作，心理极易出现操作不带执行单行为其他护士责任心不强思想不重视风险意识不足警示教育不够未严格执行身份识别带教老师未严格执行带教制度给药制度落实不到位医嘱执行不法律规范未执行身份识别制度违反操作流程实习同学单独操作未执行查对制度 病区弹性排班不到位用药错误人员管理护士长管理不到位住院患者人数多查对制度落实不到位紧，注意力不集中等焦虑。2）风险意识不足 ：学校与临床带教老师只注重理论知识和操作技术的讲解和考核、对安全教育缺乏重视。实习护士因对用药安全知识缺乏，未带执行单并且单独进行操作。3）思想不重视：在用药错误中，发错口服药是多见的，且患者服用护士发错的口服药引起的医疗纠纷并不常见，当做“不严重问题”处理，患者自己也未重视；在发错口服药后向患者道歉、取得谅解，不做全面分析，存侥幸心理；一些特别药品，护未能做到看服到口。4）、护士长管理不到位：护士长在排班时应注意人员的搭配，医院护士大批量为中专学历的护士，素养参差不齐；尤其是实习带教方面，因实习生在缺乏监督和规指导的情况下实施操作增加了影响患者安全的危险。二、干预对策1、医院重视不良事件管理：针对...