入院记录姓 名：马米出生地：民和性 别：女性婚 姻 状 况:已婚年 龄：48 岁入院日期：2024-10-03 09：30民 族：回族记录日期：2024-10-03 11：50 职业：农民病 史 述 者：患者本人（可靠）主诉：左侧腰腹部痛苦伴恶心、呕吐11+小时。现病史：患者于11+小时前活动后突然出现左侧腹部痛苦，痛苦牵扯至同侧腰部，随即伴恶心、呕吐等症状，呕吐3次，呕吐物为胃容物，量约50ml左右。无畏寒、发热，无尿频、尿急与肉眼血尿，无心慌、胸闷、头晕、头痛等，经休息后症状未缓解，立即前往“格尔木健桥医院”诊断为“泌尿系结石”，未予治疗，随来我院治疗，门诊以 “泌尿系结石”收住入院。自发病来患者神志清，精神差、未进食，大便正常，体重未见明显减轻。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部痛苦”就诊于“格尔木市人民医院”确诊为“胆囊炎”病史，给予阿莫西林胶囊与消炎利胆片等药物口服2月后病情好转，近来无明显不适。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史；否认输血与血制品使用史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，长期居住于诺木洪，无疫区旅居史，生活规律，平常无饮酒吸烟嗜好，无毒物、粉尘与放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经史与婚育史：14Y 5D/28-30D 2024-09-17，平素月经量多，无痛经史与血块，白带量适中，无异味，适龄结婚，婚后育有4子1女，夫妻关系和睦，现配偶与子女均体健。家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲 6 年前因食道癌去世，否认家族性遗传病与传染病病史。 体 格 检 查T：36.5℃ P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，精神较差，扶入病房，自动体位，急性痛苦面容，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未与肿大，头颅五官无畸形。双侧眼睑轻度浮肿，无下垂，眼睑活动正常，眼球活动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻道无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺未触与肿大、无压痛、结节。胸廓对称无畸形，呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称...
