附件 2： 市中小学老师专业进展基地学校申报表申请单位（盖章）：市南山区小学单位负责人：高鹏市老师继续教育领导小组办公室制二○一四年填表说明1．第一部分“负责人”为本单位主管老师继续教育的校级领导
2．第二部分“项目统筹管理部门”为本单位相关职能部门，要具有老师培训项目管理经验，能够协调指导校相关教学科研部门开展老师继续教育项目组织实施工作；“专职管理团队”须为本单位工作人员，管理工作分工包括项目统筹、项目管理、后勤保障等
第三部分“申报学科（领域）”数量要求为：国家级师学校和省一级学校不超过 5 个，市一级学校不超过 3 个；“申报理由简述”可围绕该学科（领域）是否为学校的特色学科，已有培训经验等方面进行述
学科（领域）名称参照下表
类别学科（领域）学科小学品德与生活（品德与社会）、语文、数学、英语、科学、综合实践活动、体育、音乐、美术、艺术初中思想品德、语文、数学、英语、物理、化学、生物、历史、历史与社会、地理、综合实践活动、科学、体育与健康、音乐、美术、艺术高中思想政治、语文、数学、英语、历史、地理、物理、化学、生物、综合实践活动、信息技术、通用技术、体育与健康、音乐、美术、艺术中职中等职业学校各专业领域培训管理者、特别教育、小学班主任、初中班主任、高中班主任、少先队辅导员、师德、心理健康教育4
第四部分“项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情况”着重描述申请单位对老师继续教育项目的部管理体制，描述管理部门与各执行部门之间的分工和合作情况
一、申请单位申请单位市南山区小学通讯地址市南山区桂庙西路小学518052负责人姓名高鹏职务校长联系26488766手机电子信箱申请单位属性□本单位是国家级示学校□本单位是省一级学校□本单位是市一级学校二、项目统筹管理部门部门名称市南山区小学教研室通讯地址市南山区桂庙西路小学518052负责人姓名唐本菊职务主任职称高级老师联系8
