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住院病历质量检查评分表

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科室:主管医师:患者姓名:住院号:得分:项目分值检杳要求评分说明扣分及理由病历首页81•患者的基本信息填写完整、正确。2•入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3•诊断正确、完整、规范,编码符合要求。4•药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5•手术及操作填与完整、编码符合要求。6•离院方式及昏迷时间填与完整、正确。7•其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。8.病历内容手写部分要用墨蓝色笔。1•患者基本信息错误或空白(姓名、性别、身份证号码等,无身份证号的除外)单项否决;2•不完整、不正确扣分/处;3•首页主诊断填写错误扣 2 分,病理诊断漏填扣 2 分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/处,入院病情未填与扣分/处;4 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分/处;5•手术名称错误或漏填扣 2 分,手术者、麻醉者或助手填写不完整扣 1分/处,手术编码不符合要求扣 1 分/处;6.不完整、错误扣分/处;7.项目填与不符合基本要求扣 1 分;8•手与内容有处不是墨蓝色,扣分/项。入院记录书写时限入院记录丁患者入院 24 小时内完成,并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决;未及时打印扣 2 分。一般项目1书写规范,要求 12 项齐全、准确。有缺项或不准确,扣分/项。主诉2简明扼要不超过 20 个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。现病史61•发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3•发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。1•发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣分/次。2•按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣分/处。3•记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣分/项。4.—般情况,缺扣分/处。附件 3:XXX 医院住院病历质量检查评分表2019 年 9 月 10 日修订版)5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。5.如有其他伴随疾病未记录扣分/项。既往史21•既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。2•手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。1•重要脏器疾病史缺扣分/器官;缺食物、药物过敏史,扣 2 分,与首页不一致扣 1 分。2.其他项缺扣分/项。入院记录个人史婚育史月经史家族史31•个人史...

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