科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检杳要求评分说明扣分及理由病历首页81•患者的基本信息填写完整、正确
2•入院的途径、时间、科别等填写完整、正确
3•诊断正确、完整、规范，编码符合要求
4•药物过敏、血型等信息填写完整、正确
5•手术及操作填与完整、编码符合要求
6•离院方式及昏迷时间填与完整、正确
7•其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整
病历内容手写部分要用墨蓝色笔
1•患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决；2•不完整、不正确扣分/处；3•首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/处，入院病情未填与扣分/处；4 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分/处；5•手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣 1分/处，手术编码不符合要求扣 1 分/处；6
不完整、错误扣分/处；7
项目填与不符合基本要求扣 1 分；8•手与内容有处不是墨蓝色，扣分/项
入院记录书写时限入院记录丁患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印
未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分
一般项目1书写规范，要求 12 项齐全、准确
有缺项或不准确，扣分/项
主诉2简明扼要不超过 20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）
在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分
现病史61•发病情况
主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状
3•发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等
1•发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分/次
2•按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣分/处
3•记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/项
