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碎片内容
住院患者请假条 患者姓名： 性别： 年龄： 岁(月、天)床号： 住院号： 诊断： 因 原因请假离院，具体时间： 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外损害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任
患者及家属签名： 当班医师签名： 当班护士签名：
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