污染源自动监控设施登记备案表登记备案单位（盖章）：法定代表人：登记备案时间：联系人：联系电话：表 1 排污单位基本情况表 2 社会化运行单位基本情况运行单位法定代表人地址由 E 编联系人联系电话资质类型资质证书编号资质有效期限表 3 污水排污口基本情况排污口名称堰槽类型测流段长度(m)喉道宽度(m)管径(cm)采样位置预处理方式输送距离(m)其他表 4 废气排污口基本情况排污口名称排气筒高度(m)采样位置米样位置排气筒截面积(m2)米样方式(稀释/直接抽取/直接测量)预处理方式输送距离(m)其他表 5 废水自动监控设施基本情况设备名称数据米集仪表 6 废气自动监控设施基本情况设备名称数据米集仪设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证编号适用性检测报告文号（附复印件）设备型号（14 位 MN号）通过验收时间接收信号类型（模拟/数字）通讯方式数据米集单兀：数字输入通道数量、模拟量输入通道数量、开关量输入通道数量通讯协议存储容量显示单元显示项目名称其他
