六、手术治疗管理与持续改进

手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点存在问题整改措施整改期限责任人落实情况4.6。1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6。1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师.（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率 100%。2•本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。1•有制度，医务科授权2•有目录【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。医务科负责【A】符合“B",并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。无越级手术4。6。1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【C】1. 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2. 手术医师知晓率 100%。1•有制度，医务科负责2.均知晓【B】符合“C”,并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。医务科负责【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。医务科负责4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4。6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1•有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2。有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2) 手术风险评估。(3)术前准备。(4) 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等.3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4。对相关岗位人员进行培训.1•有制度，病历中体现2•有制度，病历中体现，有记录及存档3.有培训【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。医务科、质控科负责【A】符合“B",并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。有持续改进4.6.2。2根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。1。有计划，病历中体现制订手术治疗计划或方案。（★）2。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前...