医师执业注册申请审核表（新版）医师执业注册申请审核表（新版） 表 1 姓名 性别 照片 出生年月 民族 学历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 申请执业机构名称及登记号 申请执业机构地址 邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 表 2 个人工作经历 时间 单位 技术职务 证明人 身体和健康状况 业务水平 考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他要说明的问题 申请人签字：年月日 表 3 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印章 负责人：年月日 执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人：印章 年月日 执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人：印章 年月日 表 4 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人：年月日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备注 表 5 医师执业聘用书 姓名 性别 出生年月 近期二寸免冠正面半身彩色照片 毕业学校 毕业年月 学历 所学系、专业 地址 邮政编码 联系电话 身份证 医师资格证书编码 医师级别（执业医师、执业助理医师） 医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生） 聘用单位名称 执业范围 聘用单位地址 任职经历 聘用单位意见 医师（助理）拟来我院（其它机构：）应聘工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘用在科，执业范围为：专业，聘用年。 法人代表：（公章） 年月日 备注 表 6 省内（外）医师申请执业注册（变更）诚信声明 我于年月日参加国家医师资格考试（或认定）取得了中华人民共和国《医师资格证书》，编码为：在参加医师资格考试（或认定）时所提供的资料真实有效，在取得《医师资格证书》后，我曾经在（未在）省市区（县）医院（或其它机构）执业注册，取得了《医师执业证书》编码为：，我对在此次申请注册时所提供的资料的真实性做出承诺并同意承担法律责任。 承诺人： 年月日 聘用单位审查记录：我单位对医师的资料进行严格审查，情况属实并同意对审查结果负责。 法人代表：（单位公章） 年月日 备注 表 7 机构聘用离退休医师健康劳动能力责任书 姓名 性别 出生日期 离退休时间 医师资格证书编码 原医师执业证书编码 原执业...
