右股骨颈骨折病历模板

主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限 2 天.现病史：患者于 2 天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍 X 片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史 20 余年，无饮酒不良嗜好。婚育史：女。已婚。家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。体格检查体温：°C 脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/84mmHg-般情况发育：良好。营养：良好。体位：被动。表情：痛苦。意识：清醒。步态：平车推入病房。皮肤粘膜颜色：正常。肿块：无溃疡：无疤痕：无浅表淋巴结： 正常。头部：眼：正常。耳：正常。鼻：正常。口腔：正常。颌而：正常。颈部:下肢：右：正常。左：见疾病特点。颈部血管:正常。气管位置：正常。甲状腺：正常。胸部：胸廓：正常。心脏：正常。心律齐，心率：78 次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。四肢：上肢：右：正常。左：正常。四肢远端脉搏：正常。肛门及外生殖器：正常。神经系统:感觉系统浅感觉：正常。深感觉：正常。远动系统肌容积：正常。肌张力：正常。肌力（OIIIIIIIVV）：右上肢 V 级右下肢 V 级左上肢 V 级左下肢剧痛未查反射活动（亢进+++,正常或阳性++,）减退或可疑+,消失或阴性 0 或拒痛未查）浅反射腹壁反射上、中、下提睾反射（女）肛门反射左++++++2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约 2cm,向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动,主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3、辅助检查：拍 X 片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。图解：初步诊断：右股骨颈骨折最后诊断：右股骨颈骨折处理意见：1、尽快完善相关检查;2、...