差错分析制度和改进措施一、药品调剂差错的应对原则和报告制度（一）发现调配差错发生后必须立即向科室负责人报告，并由科室负责人向科主任报告。科室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。（二）差错处理应遵循下列步骤：1.建立本单位的差错处理预案；2.当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品；假如是发错了药品或错发了患者，药师应立即根据本单位的差错处理预案迅速出理并上报部门负责人。3.根据差错后果的严重程度，分别实行相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。4.遇到患者自己用药不当，请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药。（三）进行彻底的调查并向科主任提交一份“药品调配差错”，该报告应包括以下内容：1.差错的事实；2.药房是如何发现该差错的；3.确认差错发生的过程细节；4.经调查确认导致差错发生的原因；5.事后对患者的处理；6.对杜绝再次发生该类差错的建议；7.该处方的复印件。（四）改进措施 1.科室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生；2.科室负责人应将所发生的重要差错通过网络直报医务科；3.当事人应当端正态度、接受教训，以便改进。二、药剂科差错分析制度工作过程中出现差错事故的，必须立即组织各个室的负责人和当事人进行差错原因分析，杜绝差错的再次发生。（一）由有关当事人对事件发生的经过，进行详细的汇报；（二）各室负责人根据差错事故的性质特点，结合本室的具体工作流程，分析差错发生的可能原因：1.科室的工作制度是否有待完善；2.工作流程是否存在欠缺；3.是个人因素，还是团队合作的问题；4.其他原因。（三）由相关当事人书写差错事件分析总结；各科室负责人针对本次错差，完善工作中的不足，实行整改，做到持续改进。息烽县卫生院2024 年 1 月 21 日
