急性胃肠炎病历模板

姓 名：**** 性 别：男年 龄：5 岁民 族：汉族住 址:*＊**＊婚 姻:未婚出生日期：.0 ４证件号码: ******工作单位:暂无职 业：-具体地址:****＊联系电话:-联 系 人:**＊＊关 系：父母入院日期：-4－23病历完毕日期:－4－2 ３病史申诉者:患儿家长代诉可靠限度：可靠过敏史（—)入 院 记 录主诉：呕吐、腹泻２天，加重１天。现病史：患者 2 天迈进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周痛苦。痛苦引起腹泻,腹泻后痛苦减轻,为黄色稀水样便，无粘液、脓血,无里急后重，每天 4-5 次。求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差,食欲减退，无口干、口渴。即往史:既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史：生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其他不良嗜好。家族史:父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。体格检查 T 36．8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志苏醒,精神差,急性面容,自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅通,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵御，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大,心率 79 次/分，心音有力,节律干净，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如，生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。辅 助 检 查 血常规：RBC:4．06×1012/L WBC:１３.５×１ 09/Ｌ H ｂ:１ 12.8g/L PLT:175×10 ９/Ｌ。初步诊断：急性胃肠炎。-04-23 11:20 初次病程记录 患者****，男...