附件 1医疗机构 （组织机构代码: )医疗付费方式:□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号: 第 次住院 病案号: 姓名 性别 □ 1．男 2
女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 中国（年龄局限性 1 周岁旳) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市） 市 民族 身份证号 职业 农民 婚姻 □ 1
其他现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ １
急诊 2．门诊 3．其他医疗机构转入 9．其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情重要诊断：其他诊断:其他诊断：入院病情:１
有,2．临床未拟定,3
状况不明,4．无 损伤、中毒旳外部因素 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 □１
有,过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1
否血型 □ 1．A 2．B 3
Ｏ 4．A Ｂ 5
未查 R ｈ □ １．阴 ２
阳 3．不详 4．未查科主任 主任（副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1
丙 质控医师 质控护士 质控期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ 助Ⅱ 助/／／/／／／/离院方式 □ １
医嘱离院 2
医嘱转院,拟接受医疗机构名称： 3．医嘱转社区卫生服务机构／乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称: ４
非医嘱离院５
与否有出院 31 天内再住院计划 □ 1
有,目旳： 颅脑损伤患者昏迷时间: 入
