类风湿性关节炎病历模板

患者李明，男性，48岁,汉族，已婚,农民,主因：反复多关节痛苦，加重1月。于/08/12 10：05以“１．类风湿性关节炎２.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特点：1．病史：患者近来反复出现四肢多关节痛苦,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧，偶有发热，体温在３7．2-37．８℃不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓和，无头痛，无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻,无肉眼血尿，来症状反复发作，逐渐加重,且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107.５IU/ＭL,肘及左踝关节DＲ示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生,关节间隙狭窄，予以抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一种月前停药后,症状再次加重,入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力,头晕症状,为诊治于今日入住本院,近一种月来精神、食欲睡眠差,大小便正常。2．查体：Ｔ36．2℃ P68次/分 R20次/分 BP130/70mmＨg发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合伙。皮肤红润,弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷，耳廓无畸形，外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软,未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤,心浊音界正常，心率68次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张，腹壁软,无压痛，无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显,背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。3.专科状况：脊柱无畸形,无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显,双手关节梭形样变,背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性，克氏征阴性。4.辅助检查:已开出,待回报。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 1.类风湿性关节炎 2.上呼吸道感染2.诊断根据： (１)患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县...