一、术前检查记录基本资料：姓名性别年龄籍贯档案号职业出生日期身份正号码电话地址主诉：期望：全身情况：为了确保手术的厮 IJ 进行及您的身本健康请逐条阅读并认真填与以下内容高血压有（）无（）^近一次测量血压直：是否有长期月服用降压药:无（）有（）药名：高血糖有（）无（）最近一次测量血糖值是否有长期服用降血糖药：无（）有（）药名：吸烟无（）有（）每日抽烟（）支近日感冒、咳嗽无（）有（）鼻炎/鼻窦炎无（）有（）药物、食物过敏史无（）有（）过敏物：是否长期月服用药物无（）有（）药名:最近是否做过体检无（）有（）近期如有体检,请附上体检报告（如：血常规、肝功、凝血功能等）妊辰（怀孕）无（）有（）妊娠（）月、哺乳期（）*传染性疾病肝炎无（）有（）类型：结核无（）有（）艾滋病无（）有（）其他传染性疾病：骨疾病无（）有（）骨疏松（）骨软化（）骨硬化（）心肌梗塞及冠心病无（）有（）（）个月内有发病先天性心脏病无（）有（）是否长期服用洋地黄制剂：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）其他心脏病：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）是否有装心脏起搏器/心脏支架无（）有（）血液病无（）有（）罹患疾病:脑血管意夕卜无（）有（）（）个月内有发病支气管哮喘无（）有（）发作频率:（）次/月肾上腺皮质功能低下无（）有（）近期是否有服用药物：甲状腺功能紊乱无（）甲减（）甲亢（）有（）近期是否有服用药物有（）药名：无（）停药时长：精神疾病无（）有（）我确保以上填写内容真实有效：口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1
全口失牙时间：有无义齿修复：【】1
无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:缺牙区的邻牙及对颌牙情况：术区牙因（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除
牙龈质量：牙槽嵴情况：1•丰满 2•较丰满 3•萎缩 4•严重萎缩 5•骨缺损口
