XXXX 医院传染病自查登记表自查时间： 年 月 日自查部门自查项目科室负责人签名检查人签名一、门诊部门诊日志项目： 就诊日期□、 姓名□、 性别□、 年龄□、职业□、 现住址□、 初步诊断□、 发病日期□、 初诊或复诊□、 有无传染病病人就诊： 有□、 无□、 是否及时上报： 及时□、 不及时□、 迟报□、 漏报□、 有无传染病登记本： 有□、 无□、有无传染病报告卡：有□、无□、二、住院部（一）内科住院部出入院登记簿项目： 姓名□ 、性别□、 年龄□、 职业□、现住址□、 入院日期□、 入院诊断□、 出院日期□、 出院诊断□、有无传染病病人住院： 有□、无□、 初诊□、复诊□、 是否及时上报： 及时□、 不及时□、 迟报□、 漏报□、 有无传染病登记本： 有□、无□、 有无传染病报告卡： 有□、 无□、（二）外科住院部出入院登记簿项目： 姓名□ 、性别□、 年龄□、 职业□、现住址□、 入院日期□、 入院诊断□、 出院日期□、 出院诊断□、 出院转归□、有无传染病病人住院： 有□、无□、 初诊□、复诊□、 是否及时上报： 及时□、 不及时□、 迟报□、 漏报□、 有无传染病登记本： 有□、无□、 有无传染病报告卡： 有□、 无□、三、检验科检验室登记项目： 送检科室□、 病人姓名□、 检验结果□、检出日期□、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有□、 无□四、影像科影像部门登记项目： 开单科室□、 病人姓名□、 影像检查结果□、 检查日期□、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有□、 无□自查小结：注：有 在□打√；无在□打×；正确的打在□打√；错误的在□打×。
