沟槽开挖报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标 致： 河南大象建设监理征询有限企业 （监理单位）我单位已完毕了 污水管道沟槽开挖 W1 — W21-2 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检查批质量检查记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章）： 江西锦宇建设集团有限企业 项目经理 ： 日 期 ： 年 月 日审查意见 ： 项目监理机构： 河南大象建设监理征询有限企业 总/专业监理工程师 日 期 沟 槽 ( 基 坑 ) 土 方 开 挖 检 查 批 质 量 检 查 记 录工 程 名 称范 县 黄 河 滩 区 居 民 迁 建 张 庄乡 试 点 工 程 二 期 二 标分 部 工 程名 称土方工程分 项 工 程 名 称沟槽（基坑）土方开挖施 工 单 位江西锦宇建设集团有限企业专 业 工 长张 科项 目 经 理乔 伟 敏分 包 单 位分 包 项 目经 理施 工 班 组 长刘 培 河工 程 数 量159.9米验收部位W1-W21-2项 目 技 术 负 责 人朱 念 民交 方 班 组接方班组检 查 日 期年 月 日 检查项目序号检 查 内 容检 查 根 据 / 容 许 偏差 （ 规 定 值 或 ± 偏差 值 ）检查数量检 查 成 果 / 实 测 点 偏 差 值 或 实 测 值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原 状 地 基 土 观测 、 检 查原 状 地 土 不 得 扰动 、 受 水 浸 泡 或 受冻全 数原 状 地 基 未 扰 动 ， 没 有 受 水 浸 泡合 格2地 基 承 载 力满 足 设 计 规 定全 数满 足 设 计 规 定合 格3压 实 度 、 厚 度检 查压 实 度 、 厚 度 满 足设 计 规 定全 数满 足 设 计 规 定合 格一般项目1槽底高程（ mm ）土 方±20两 井之 间2131417221511913121310990石 方±20 、-2002槽 底 中 线每 侧 宽 度不 不 大 于 规 定两 井之 间3660664662655655659657657645653 2019956576516556576546546566556526563沟 槽 边 坡不 陡 于 规 定两 井之 间31:0.541:0.511:0.531:0.541:0.541：0.521:0.501:0.541:0.521：0。 520201001:0.521:0.531:0.541:0.521:0.501:0.541:0.561:0.521:0.531:0....
