医院授权委托书（通用 7 篇） 医院授权委托书 篇 1 委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码：住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担
患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印）年 月 日 医院授权委托书 篇 2 兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用
此致医院 户籍地：__________________ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担
受委托人：____________身份证号：__________________ 户籍地：________________________ 电话：__________________________ ______年______月______日 医院授权委托书 篇 3 兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办
此致医院 受托人：____________ 身份证号：______________________ 电话：___________________________ 委托人：__________
