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反复腰部疼痛 乡镇医院病历

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上犹县陡水镇卫生院病历姓名病区中医科床号12 床住院号201407025 入 院 记 录姓 名: 籍 贯:江西上犹性 别:男性住 址:上犹县陡水镇红星村年 龄:47 岁入院日期:2014-07-21 09:30婚 否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30民 族:汉族病史陈述者: 患者本人职 业:农民 可靠程度:可靠发病节气:大暑主 诉:反复腰部疼痛 1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天现病史:患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3 天前患者因搬运重物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史 25+年,12-15 支/天无饮酒史。婚育史:21 岁结婚,育有 1 子 1 女,配偶及子女体键。 家族史:否认家族性遗传病史。望闻切诊:神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常气味。舌象:舌质暗、苔薄黄。脉象:脉涩。体 格 检 查陡水镇卫生院病历第 1 页上犹县陡水镇卫生院病历姓名病区中医科床号12 床住院号201407025T36.8℃ P76 次/分 R20 次/分 BP124/68mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形...

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