反复腰部疼痛 乡镇医院病历

上犹县陡水镇卫生院病历姓名病区中医科床号12 床住院号201407025 入 院 记 录姓 名： 籍 贯：江西上犹性 别：男性住 址：上犹县陡水镇红星村年 龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30婚 否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30民 族：汉族病史陈述者： 患者本人职 业：农民 可靠程度：可靠发病节气：大暑主 诉：反复腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史 25+年，12-15 支/天无饮酒史。婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。 家族史：否认家族性遗传病史。望闻切诊：神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。舌象：舌质暗、苔薄黄。脉象：脉涩。体 格 检 查陡水镇卫生院病历第 1 页上犹县陡水镇卫生院病历姓名病区中医科床号12 床住院号201407025T36.8℃ P76 次/分 R20 次/分 BP124/68mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形...