上消化道出血诊治中几个问题的探讨VIP专享

上消化道出血诊治中几个问题的探讨 第一军医大学南方医院 全军消化内科讨论所 周殿元 刘思德 消化道病变出血可分为：(1)急性大出血；(2)慢性显性出血；(3)慢性隐性出血三大类。本文仅就上消化道急慢性显性出血的诊断与治疗中几个关键问题讨论如下： (一)推断上、下消化道出血 1. 上、下消化道的界限 2. 呕血与黑便(柏油样便) (1)凡呕血一定是上消化道出血? *空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血。(如：空肠结核、异位胰腺). (2)凡黑便一定是上消化道出血?*空回肠病变出血或盲肠、升结肠出血，如量小，在肠道内停留时间 过久可为黑便。(3)上消化道出血一定排黑便? *小量(<60ml)：仅潜血阳性。 * 大量：小肠蠕动快，可见：①暗红色稀水样便；② 偶见较鲜血水便。 3. 病史上消化道出血病人，既往曾有上腹痛、饱胀、泛酸、嗳气，尤其有呕血、黑便史；可有消化性溃疡、肝胆疾病史等。下消化道出血多有下腹痛、腹胀、腹块、排便异常，排暗红色血便或鲜血，量大时可有血块，一般无呕血。 (二)除外非消化道出血 推断上消化道出血应除外（1）呼吸道及肺出血；（2）非出血性黑便如进食动物血、炭末、铁剂及铋剂等所致的黑便。(三)病因 1. 国内曾发现的病因 (1)炎症、溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜病变(急性出血糜烂性胃炎、应激性溃疡)，Zollinger-Ellison 综合征（胃泌素瘤），食管炎、十二指肠炎、憩室炎、残窦综合征。 (2)新生物：息肉、腺瘤、粘膜下肿物、肉瘤、癌，类癌等。 (3)血管病变：食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy 病等。 (4)异位组织：异位胰腺。 (5)胆道出血：肝、胆、胰病变，如：肝癌、胆管癌、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰腺癌、脾动脉瘤破裂等。 (6)损伤性：①机械性：上消化道异物、Mollory-weiss 综合征、裂孔疝、胃扭转、胃粘膜脱垂。②化学性：NSAIDs、水杨酸制剂、激素、乙醇等。 (7)寄生虫：钩虫病。 (8)全身病变：血液病（出血性疾病、淋巴瘤、恶组、白血病）、尿毒症、结缔组织病（风湿病）等。2. 紧急内镜检查 出血病因检出情况见下表 表 紧急胃镜检查出血原因概率出血原因Dagradi南方医院n （%） n （%）急性胃粘膜病变170(34)39(7.0)消化性溃疡157(31)139(60.4)食管胃底静脉曲张78(16) 17(7.4)Mallory-weiss 综合征30(6) 3(1.3)新生物(良、恶性)10(2) 12(5.2)末明55(11) 20(8.7)合计500230(四)出血量的估量1. 失血...