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广东省互联网医疗监管平台接入申请表

广东省互联网医疗监管平台接入申请表_第1页
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互联网医疗监管平台接入申请表申请单位性质 公立 民营 联系人联系电话邮编通信地址邮箱相关资质单位资质(医疗执业许可证,符后)机构属地拟开展服务范围(内科、外科、儿科、妇科等)相关服务承诺申请理由 申请单位意见 法人(签字): (单位印章)年 月 日

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