苏州市工伤认定申报登记表登记编号：_____________□□一、申报人：（单位 ；个人 ）1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________2、联系电话：___________手机、小灵通：________________3、所属单位全称：_____________________________________4、单位地址：_________________________________________二、申报时间：_______年_______月________日三、申报内容：1、损害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______2、损害者所属单位全称：________________________________3、损害日期：________年________月______日4□□□、损害类别：生产 ；交通 ；意外5：损害具体部位：________6□□□：损害程度：轻度 ；重伤 ；死亡□□四、申报方法：书面 ；口头五、接报登记：1 、接报单位（盖章）2、接报人（签名） 年月日六、发放申报材料书面通知书 申报人（签名）年月日（注：供内部使用）编号：工 伤 认 定 申 请（表）申请人：(申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章)受损害职工：申请人与受损害职工关系：(单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系)申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部 制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、损害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的原因以及损害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到损害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡...
