胆囊结石首次病程记录VIP专享

2014 年 2 月 2 5 日 11:00 首次病程记录 患者 *** 女 43 岁 已婚 系 **** .. 民 因“ 右上腹间歇性痛苦 1 年，加重 8 天” 为主诉于 2014 年 2 月 2 5 日 11:00 时收入院。 一、病史特点： 1 、患者为中年 女性 已婚 牧民。病史长，起病隐匿。 2 、 平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史 。 3 、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适痛苦，痛苦呈间歇性隐 痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林 2 片、 消炎利胆片 6 片）后症状时缓时重。近 8 天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部 B 超并以“ 1. 慢性胆囊炎 2. 胆囊结石”之诊断收入院 。 4 、查体： BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇 无发绀。咽喉部无充血。颈软， 气管居中。胸廓对称。 双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率 78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部平坦、软，右上腹压痛（ + ），无反跳痛， murphv 征（ + ），肝脾肋下未触 及，未触及肿块，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无 畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5 、辅助检查： 1. 胆囊炎， 2. 胆囊结石（多发） 3. 右肾囊肿 二、初步诊断： 1 、慢性胆囊炎 2 、胆囊结石（多发 ） 三、 诊断依据： 1 、患者为中年 女性 已婚 .. 民。病史长，起病隐匿。 2 、因 “ 右上腹间歇性痛苦 1 年，加重 8 天” 为主诉。 3 、查体 : 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（ - ） , 腹部平 坦、软，右上腹压痛（ + ），无反跳痛， murphv 征（ + ），肝脾肋下未触及，未触及 肿块，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。 4 、腹部 B 超： 1. 胆囊炎， 2. 胆囊结石（多发） 3. 右肾囊肿 四、鉴别诊断 : 1 、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压 痛（ + ）腰大肌实验（ + ） 2...