健康教育需求问卷调查表 金兰镇居民基线调查及健康教育需求问卷调查表 村/居委会名称： 调查对象姓名： 一、基本情况 1.性别：①男 ②女 2.年龄： 3.你的民族？ ①汉族 ② 族 4.你的婚姻状况？ ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 5.你的文化程度？ ①文盲 ②小学及 9.居民食盐摄入量调查： ①你家通常在一起就餐的人数？（包括非家庭成员） 人 ② 1 个月全家调味品的食用量？ 调味品包括：盐（ 斤/月）、酱油（ 斤/月）、酱类（黄酱＼豆瓣酱＼甜面酱等）（ 斤/月）、咸菜（ 斤/月）、味精（ 斤/月）。 10.你的日常运动方式是？①走路 ②骑车 ③跑步 ④其他 11.你平均每天的运动量是多少？① 0—30 分钟 ② 30—60 分钟 ③ 60 分钟以上 12.人群食品营养标签知晓率调查 （1）你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？ ①会 ②不会 （2）你会看食品营养标签上的哪些内容？ ①含有哪些营养成分 ②能量或营养成分的含量 ③营养成分对健康的作用 ④其它（请详细说明） （二）健康需要调查 13.你认为健康教育对维护你的健康是否重要？ ①重要 ②比较重要 ③不重要 14.你是否参加过以下的健康宣传活动？ ①讲座 ②义诊 ③发放宣传资料 ④观看音像资料 ⑤阅读健康教育宣传栏 ⑥其他 15.你是否需要了解健康知识？ ①需要 ②不需要 16.你是否需要了解健康技能？ ①需要 ②不需要 17.你是否需要一些慢性病的健康知识？具体的疾病有哪些？ A.需要 具体疾病：①高血压 ②糖尿病 ③冠心病 ④脑卒中 ⑤肿瘤 ⑥慢支炎 ⑦肺心病 ⑧心绞痛 ⑨其他 B、不需要 18.你是否需要一些传染病的健康知识？具体的疾病有哪些？ A.需要 具体疾病：①肺结核 ②肝炎 ③流感 ④风疹 ⑤手足口病 ⑥腮腺炎 ⑦伤寒 ⑧麻风 ⑨痢疾 ⑩新冠肺炎 其他 B、不需要 19.您是否需要一些意外损害的健康知识？具体的疾病有哪些？ A.需要 具体疾病：①烫（烧）伤 ②猫、狗抓咬伤 ③骨折 ④煤气中毒 ⑤溺水 ⑥气管异物吸入 ⑦出血导致休克 ⑧其他 B、不需要 20.除上述健康知识以外，你还需要哪些健康知识？ ①吸烟的危害 ②中医预防、保健、养生等知识 ③妇女保健 ④精神疾病 ⑤儿童保健 ⑥老年人常见疾病防治知识 ⑦妇科常见疾控知识 ⑧家庭保健 ⑨食物中毒 ⑩其他 21.您希望参加什么形式的健康教育活动？ ①讲座 ②发放宣传资料 ③观看音像资料 ④阅读健康教育...
