东莞市生育保险待遇申请表基本情况姓名身份证号码年龄联系电话性别参保单位/村(居)委会名称生育/计划生育时间 年 月 日未就业配偶就医登记确认配偶姓名： 配偶身份证号： 配偶性别： 预产期： 年 月 日就医确认医院： 生育保险待遇申请类别生育医疗费补贴□ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症生育产假津贴□ 顺产 □剖宫产 □ 难产 生育婴儿数 个计划生育医疗费用补贴□ 流产（怀孕未满 4 个月） □ 流产（怀孕满 4 个月）□ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器(含皮下埋植术)□ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎□ 施行输卵管或输精管复通手术计划生育手术休假津贴□ 流产（怀孕未满 4 个月） □ 流产（怀孕满 4 个月）□ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器□ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎□ 施行输卵管或输精管复通手术用人单位垫付情况本 单 位 已 按 规 定 垫 付 参 保 职 工 （ 身 份 证 号 ： ）的本次□生育产假津贴/□计划生育手术休假津贴
业务流水号 填表日期： 年 月 日银行汇款账户信息待遇项目银行账号开户银行名称开户人姓名□参保人社保卡金融账户1
待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表达①和②的待遇费用汇入同一账号
①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴
银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开户银行名称”
本人(单位) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任
请在确认的信息项目前的“□”里打勾后署名（盖章）
□未就业配偶就医登记确认□生育保险待遇申请项目□用人单位垫付情况□生育保险待遇银行汇款账户信息参保人确认署名： 参保单位/村(居)委会确认： (盖章) 年 月 日 年 月 日说明：1
以上所有填写的信息均需参保人署名
