中医诊所备案信息表备案文号: 编号:诊所名称诊所地址法人名称(个人举办不填写此项)法人资质证明编号(个人举办不填写此项)法定代表人(个人举办不填写此项)姓 名联系电话身份证号码主要负责人姓 名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其她医师(可另附页)姓 名执业类别执业范围执业证书编码药学人员(选填,可另附页)姓 名专 业执业证书编码(或其她资质证书编码)护理人员(选填,可另附页)姓 名专 业执业证书编码医技人员(选填,可另附页)姓 名专 业执业证书编码(或其她资质证书编码)诊所房屋平面布局图(可另附页)诊所设备清单(可另附页)所有制形式国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□经营性质营利性□ 非营利性□诊疗范围诊疗科目中医(专长)医师执业范围中医诊疗技术与方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控得医疗安全隐患与风险得技术除外)备案人签字(盖章)本机构(人)承诺所填报得信息与所附材料真实、有效。备案人(盖章) 签字: 年 月 日委托办理人签字签 字:年 月 日县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章: 审核人签字: 年 月 日注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案得县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员根据实际在诊所执业人员填写,没有得填写无。3、个人举办得诊所,涉及法人机构事项不需要填写。说 明信息表就是拟举办中医诊所备案时需提交得材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。一、编号编号与《中医诊所备案证》上得编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS2182025)得编码规则进行编码(22 位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别得代码(4 位)新增编码为 D218。原有得 D212 代码作为审批管理得中医(综合)诊所得代码。二、具体填写项目说明(一)诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名得要求。(二)诊所地址为诊所所在得具体地址。(三)法人名称举办诊所得法人机构法人证书标识得名称。个人举办诊所得,不填写此项。(四)法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书与工商登记执照、社会与行业组织登记证书等。个人举办诊所得,不填写此项。(五)法定代表人法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所得,不填写此项。(六)主要负责人个人举办诊所得,应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊...
