住院病历质量检查评分表

附件 3:XXX 医院住院病历质量检查评分表(2025 年 9 月 10 日修订版)科室: 主管医师: 患者姓名: 住院号: 得分:项目分值检查要求评分说明扣分及理由病历 首页81、患者得基本信息填写完整、正确。2、入院得途径、时间、科别等填写完整、正确。3、诊断正确、完整、法律规范,编码符合要求。4、药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5、手术及操作填写完整、编码符合要求。6、离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7、其她:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。8、病历内容手写部分要用墨蓝色笔。1、患者基本信息错误或空白(姓名、性别、身份证号码等,无身份证号得除外)单项否决;2、不完整、不正确扣 0、5 分/处;3、首页主诊断填写错误扣 2 分,病理诊断漏填扣 2 分,其她诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/处,入院病情未填写扣 0、5 分/处;4、药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分/处;5、手术名称错误或漏填扣 2 分,手术者、麻醉者或助手填写不完整扣 1分/处,手术编码不符合要求扣 1 分/处;6、不完整、错误扣 0、5 分/处; 7、项目填写不符合基本要求扣 1 分;8、手写内容有一处不就是墨蓝色,扣 0、5 分/项。入院记录书写 时限入院记录于患者入院 24 小时内完成,并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决;未及时打印扣 2 分。一般 项目1书写法律规范,要求 12 项齐全、准确。有缺项或不准确,扣 0、5 分/项。主诉2简明扼要不超过 20 个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。现病史61、发病情况。2、主要症状特点及其进展变化情况,有鉴别诊断意义得资料与伴随症状。 1、发病得时间、地点、起病缓急,可能得原因不清楚,扣 0、5 分/次。2、按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣 0、5 分/处。3、发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。4、发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。5、记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗得其她疾病情况。3、记录入院前,接受检查、治疗得详细经过及效果,缺扣 0、5 分/项。4、一般情况,缺扣 0、5 分/处。5、如有其她伴随疾病未记录扣 0、5 分/项。既往史21、既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要得疾病史;食物、药物过敏史。 2、手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。1、重要脏器疾病史缺扣 ...