附表二医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码： 医师执业证书编码: 填表时间： 年 月 日中华人民共与国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表 1－2 由申请人填写,表 3－5 由有关部门填写,封面得新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项得填写封面得原医师执业证书编码。５、表内得年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。６、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应得最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点得，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更得医疗机构得名称,登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别得按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别得，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。1 ２、如填写内容较多，可另加附页。姓名性 别近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格得时间获得执业医师资格得时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体与健康状况其她要说明得问题申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项ﻩ变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人: 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见 印 章负责人: 年 月 日拟执业机构意见级别:类别:拟聘用得科目: 印 章负责人: 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别:类别：拟聘用得科目: 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执行机构登记号:机构地址及邮编:级别：类别:聘用得科目: 印 章负责人: 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住址邮编联系电话移动电话医师资格证书编码□□□□□□□□□□...
